年金ガイドブック
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年金請求書を記入しましょう
年金手続きの押印が原則廃止されました。
年金請求書を記入する際は、
請求される方によって書き方も異なりますので、
記載上の注意事項をよく読んで作成してください。
■日本年金機構から送られてくる年金請求書の記入例
ご本人名義の預金通帳の
口座番号を左詰めで記入し、
当行の本・支店から、
証明印
をもらってください
（口座開
設店でなくても結構です）
。
印字された内容が
間違っていないか
をご確認ください。
印字内容が誤って
いるところは二重
線を引いて訂正し
てください。
810 -- 0001
印字内容が誤っているところ
は二重線を引いて訂正します。
令和0年00月00日
1 （株）○○産業
フクオカシ チュウオウク ○○チョウ 1-1-10
2
福岡市 中央区 ○○町 1 --- 1 --- 1 0
備考欄に
「♯」
の表示
がある場合は、
年金
制 度 間で 加 入 期 間
が重複しているため、
加入記録の整備が
必 要となります。最
寄りの年金事務所へ
お申し出ください。
○○商事（株）
（自）昭和52.
（至）平成20.
（自）平成20.
（至）平成00.
4. 1
4. 1
3. 31
0. 1
厚年
♯
厚年
ﾌｸｷﾞﾝ ﾀﾛｳ
福銀 太郎
（3ページ上部）
男
福銀 太郎
7534 -- 123456
092
12 3
昭和 ○○ 年 △ 月 □ 日
4 5 67
090
フクオカ
ホン
福岡
本
12 3 4
5 67 8
フクギン
タロウ
福銀
太郎
1 2 3 4 5 6 7
福岡銀行
印 字 された 内 容 を 確 認し、
（1ページ）
署名してください。
印字されていない年
金加入期間がある場
合は、
わかる範囲で
記入してください。
（4ページ上部）
国民 年 金に加入され
ていた期間は加入当
時の住所を記入してく
ださい。
配偶者、
子
（18歳になった
後の最初の3月31日まで）
ならびに20歳未満の1級・
2級の障がい状態にある子
について記入してください。
フクギン
すでに年金
（老齢または
退職年金・障害年金・遺
族年金）
をお受け取りに
なっているか、
受給状況
の該当するものに○をし
てください
（
「受 けてい
る」
には全額支給停止の
場合も含みます）
。
福銀
ハナコ
花子
7 5 3 2 2 3 45 67
請求日において、
雇用保
険の被保険者でなくなっ
7年以上経過し
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 9 た日から、
ている場合は、
被保険者
番号の記入は不要です
（代わりに事由書の
「ウ」
を
○で囲み、
署名します）
。
（6ページ）
23
（8ページ）
○○
△
□
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